死者家属称，验尸官对可预防死亡的警告存在漏洞，这是“系统性丑闻”，并呼吁成立一个独立机构，确保建议得到实施。

　　验尸官可以在调查后向组织、地方当局、政府机构或个人发布预防未来死亡(PFD)报告，以阻止类似的生命损失，但建议的改变在法律上是不可执行的。

　　INQUEST慈善机构表示，在拘留期间死亡独立咨询小组(IAPDC)建议政府设立一个新的机构来审计、跟进和整理PFD报告的建议后，它的改革运动得到了推动。

　　2020年，理查德·凯斯比23岁的儿子马修(Matthew)在伯明翰伍德伯恩修道院医院(Birmingham’s Priory Hospital Woodbourne)的一个院子里无人看管，他在逃离低矮的围栏数小时后死亡，他是向陪审团提供证据的遇难者之一。

　　审讯陪审团裁定马修的死亡是由于医院的疏忽造成的。

　　Caseby先生说:“验尸官在马修的调查中向卫生部长提出了关于急性精神病病房围栏高度的明确建议。

　　“我仍然不知道是否已经采取了什么措施来阻止这种事情发生在另一个家庭身上。

　　“解决这个问题的唯一方法是由国家专员确保验尸官的报告得到跟进，他们的建议得到执行。”

　　IAPDC周一发布的报告发现，“目前尚未充分发挥PFD报告的预防潜力，家庭批评目前的系统‘只不过是一种书面作业’。”

　　报告称，验尸官和家属都对在他们之前警告过或经历过的情况下发生的更多死亡事件表示“深感沮丧”。

　　报告还强调，验尸官的担忧往往“只是被受访者粗略地解决了，或者根本没有得到解决”。

　　收到PFD报告的人有法律责任考虑并作出回应，但如果他们不这样做，则不会受到制裁。

　　调查小组还发现，PFD报告的质量参差不齐，影响有限，往往在调查后很长一段时间才发表，而且可能没有送到最有能力确保做出改变的组织，因为没有中央研究系统来协调这些报告。

　　在许多建议中，它建议尽可能广泛地分享国别方案，作为培训和学习的一部分，并建议审查机构在审查拘留地点时更好地利用报告。

　　它说，政府应向首席验尸官办公室提供足够的资金，使其发挥研究职能，定期监测报告并从中学习，特别是与拘留期间死亡有关的报告。

　　监狱中的自杀人数达到2019年以来的最高水平，自去年以来，在警方拘留期间或拘留后死亡人数翻了一番。

　　警察行为独立办公室的数据显示，在警察拘留期间或之后死亡的人数从上一年的11人增加到2022/23年的23人。

　　它说，司法部应该为首席验尸官办公室提供充足的资源，以便对拘留期间死亡的PFD报告进行年度审查。

　　它补充说，政府应考虑成立一个新的机构，审核、跟进和报告PFD的报告。

　　该小组表示，卫生和社会保障部(DHSC)也应该“认真考虑”成立一个独立机构，调查那些被正式或非正式拘留在精神病院的人的死亡情况。

　　前IAPDC成员和INQUEST的执行董事Deborah Coles说:“在拘留期间死亡后，家庭经历了漫长而复杂的调查，希望没有其他家庭会经历同样的经历，并出现积极的变化。”

　　“然而，我们一次又一次地看到，失败的重复模式导致了这些通常可以预防的死亡。”

　　她补充说:“我们需要最大限度地发挥这些报告的预防潜力，这些报告往往只是尘土飞扬。”

　　该机构是由司法部、内政部和国土安全委员会共同发起的一个非部门公共咨询机构，其中心目标是防止拘留期间的死亡。