【编者按】医疗安全，是悬在每位患者头顶的达摩克利斯之剑。当信任被辜负，当白衣天使的光环蒙尘，留下的不仅是身体的创伤，更是无数家庭难以愈合的心灵伤口。近日，伦敦大奥蒙德街医院一份沉甸甸的报告，揭开了骨科医生亚瑟·贾巴尔执业期间令人震惊的医疗失误：近百名儿童在其手下受到伤害，其中36人遭受严重伤害。从不当手术到缺乏合理同意，从业内质疑到系统失察，这起事件暴露出医疗监管的漏洞与患者权益保护的脆弱。孩子们的痛苦呐喊，家长的绝望控诉，都在追问：谁该为这些本可避免的悲剧负责？正义与补救，是否真的“太少、太晚”？以下是事件详情。

　　一份审查报告发现，近100名儿童因一位名誉扫地的大奥蒙德街医院肢体重建外科医生而受到伤害。

　　伦敦市中心这家医院的调查得出结论，在亚瑟·贾巴尔所进行的拙劣手术中，发现了广泛存在的不可接受做法的证据。

　　这名问题医生治疗过的患者中，约有94人受到伤害，其中36人遭受了严重伤害。

　　患者们承受着痛苦，其中一些人后来需要接受进一步手术。报告称，他手术过的患者中，超过四分之一受到了伤害。

　　在某些情况下，这位对外科技术有“不合理偏好（包括非常规或未被认可的手术）”的医生，也未获得适当的知情同意。

　　报告没有详述个别案例，但心碎的家庭此前已经讲述了他们孩子所经历的问题。一个名叫邦蒂的女孩，由贾巴尔进行了多次手术，最终不得不截去小腿。

　　这位“问题”医生在2017年至2022年间共治疗了789名儿童。

　　除了36名遭受严重伤害的儿童外，还有39名患者受到中度伤害，19名患者受到轻度伤害。

　　据了解，贾巴尔现居住在国外，并且已不再拥有在英国行医的执照。他尚未就报告的调查结果发表评论。

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　　这位肢体外科医生提供的治疗，包括植入金属板、骨移植和植入物，被认为是高风险手术，出现某种程度的并发症是意料之中的。研究报告还指出，有642名患者没有受到可归因于该医生的伤害。

　　大奥蒙德街医院表示，无法确定所有伤害案例是否都可以避免，但贾巴尔的执业行为在许多方面都不达标，这无疑造成了伤害。

　　伦敦警察厅目前正在审查报告的调查结果，以决定是否应启动调查。

　　医院在报告发布前已向家属道歉。

　　邦蒂的父亲迪恩·斯塔勒姆表示，这些调查结果“太少、太晚”，问题本应更早被发现。

　　大奥蒙德街儿童医院首席执行官马修·肖表示：“我们向所有在2017年至2022年间受到我院骨科医生贾巴尔先生所提供治疗影响的患者及其家属表示深深的歉意。”

　　“我们今天发布的报告完整阐述了发生的事情、我们在患者审查中的发现、我们吸取的教训以及我们随后采取的措施。”

　　“我们已经对骨科服务本身以及整个医院进行了重大改革，以尽量减少此类事件再次发生的可能性。其中许多改革旨在帮助在潜在问题对患者护理构成风险之前发现它们。”

　　“我们知道，对于受此问题影响的家庭来说，这来得太晚了，但我们致力于确保我们的医院对所有当前和未来的患者来说都是一个更好、更安全的地方。”

　　报告指出：“存在过早移除固定装置、在没有明确理由的情况下组合手术、关于骨折风险的咨询不足，以及过度依赖初级员工的情况。”

　　“发现了一些严重问题，包括术前规划不当、未能使手术区域足够稳定、记录不清晰或不完整，以及将植入物放错位置。”

　　“其他问题包括在错误的骨层面进行切割或使用了错误的方法、做出的决定与手术期间扫描所见不符、框架和钢钉的使用方式存在问题，以及在处理感染时没有让更广泛的团队参与。”

　　报告称，对该医生执业情况的独立专家案例报告分析“发现贾巴尔的临床护理方法极不一致，在文件记录、评估和手术决策方面反复存在缺陷”。

　　据大奥蒙德街医院称，当2022年有人提出担忧时，医院回顾了贾巴尔先生自2017年以来的工作。

　　在此期间，共有七起关于他的投诉和一起严重事件。

　　医院表示，其中一起投诉涉及他的沟通方式，另一起涉及所提供的护理，其余的投诉则涉及他不在医院而导致的治疗延误。

　　大奥蒙德街医院表示，2021年的严重事件得到了“彻底调查”，并征求了外部骨科顾问的第二意见。

　　在随后的皇家外科医学院报告中，专家们描述了大奥蒙德街医院该部门被一些员工视为“有毒”，一些顾问“独善其身”。

　　周四发布的最新审查是由来自英国其他医院的一组独立的儿科骨科顾问进行的。

　　一名受到伤害的12岁男孩的家人表示，他仍然会做噩梦，并且余生都会受到影响。

　　来自赫特福德郡的维万·夏尔马在贾巴尔决定为他进行腿部延长手术时才七岁。

　　他的父亲维雷什说：“他接受手术时才七岁，现在发现这个手术完全不适合他，独立专家认为没有任何理由让他接受这个手术。”

　　“这太可怕了。我们的孩子将终生受到影响。”

　　此外，一名遭受严重伤害的青少年表示，这段“创伤性”经历让他承受了“可怕”的痛苦。

　　来自大雅茅斯的19岁青年詹姆斯·伍德在12岁时被转诊给贾巴尔医生，这是他第一次接触这位医生。

　　伍德先生天生患有多发性翼状胬肉综合征，这是一种罕见的先天性疾病，主要影响神经肌肉和骨骼功能。

　　这种疾病会导致关节处皮肤形成蹼状，就伍德先生的情况而言，限制了他膝盖和脚踝的活动。

　　他于2018年9月被转诊给贾巴尔，并于2019年4月接受了一次手术，在他的腿上固定了一个框架，目的是拉伸他膝盖的组织。

　　他还接受了跟腱延长手术。

　　仅仅几周后，伍德先生的右大腿开始出现剧烈疼痛和肿胀。

　　超声波检查发现大量积液，医务人员发现用于固定框架的一根钢钉已刺入伍德先生的大腿。

　　当钢钉被取出时，出现了大量出血，外科医生注意到他的股动脉受损。

　　框架被移除，随后伍德先生被永久性地置于一个全长腿型石膏中以支撑他的腿。

　　他的脚后跟出现了深度压疮。

　　为大奥蒙德街医院对其治疗进行的独立审查发现，贾巴尔的“拙劣手术技巧”导致在安装框架时，一根钢钉进入了伍德先生的大腿。

　　审查指出，所使用的钢钉类型增加了血管损伤的风险，本应使用其他类型的钢钉。

　　东英吉利大学的学生伍德先生说：“我错过了很多成长关键期的高中经历，这让我的童年相当孤独，因为我青少年时期的早期都在康复中度过。”

　　“这一切都令人难以置信地痛苦，那种疼痛至今仍很可怕，并且产生了长期的影响。”

　　伦敦警察厅发言人表示：“我们正就此事与大奥蒙德街医院保持联系。”

　　“我们将审查由大奥蒙德街医院委托的报告，并评估是否有需要警方介入的必要。”

　　代表部分受影响患者的Hudgell Solicitors律师事务所律师卡罗琳·默加特罗伊德表示：“我们将代表客户追讨损害赔偿，以确保他们获得能反映所造成痛苦和伤害的补偿，并帮助支付任何必要的康复治疗、理疗和设备的费用。”

　　英国国民医疗服务体系伦敦地区目前正在对大奥蒙德街医院处理此案的情况进行审查。