作者：Stephanie Armour， Sam Whitehead, Julie Rovner， KFF健康新闻（TNS）

　　当选总统唐纳德·特朗普重返白宫可能会让那些想要削弱或废除《平价医疗法案》（Affordable Care Act）的共和党人更加大胆，但实施这种彻底的改革仍需要克服程序和政治障碍。

　　特朗普长期以来一直是ACA的反对者，他在竞选期间表达了对改革医改法的兴趣。此外，一些高级共和党议员——他们现在将控制参众两院——表示，修改2010年具有里程碑意义的奥巴马医改法案将是当务之急。他们说，这项法律过于昂贵，代表了政府的越权。

　　这三件事为潜在的巨大变化奠定了基础，这些变化可能会限制法律对医疗补助的扩大，提高未参保率，削弱对患者的保护，并增加数百万人的保费。

　　“共和党的计划——他们没有说要废除《平价医疗法案》，但他们的一系列政策可能会达到同样的效果，甚至更糟，”研究和政策机构预算和政策优先中心（Center on Budget and policy Priorities）负责卫生政策的副总裁莎拉·卢克（Sarah Lueck）说。“这可以通过立法和监管来实现。我们对任何事情都保持警惕。它可以有多种形式。”

　　国会共和党人多年来举行了数十次投票，试图废除该法律。在特朗普成为总统后的2017年，尽管他们控制了参众两院和白宫，但他们无法完成这项法案，这在很大程度上是因为一些共和党议员不支持他们认为会导致未参保率大幅上升的立法。

　　类似的反对修改法律的声音可能会再次出现，特别是因为民意调查显示ACA的保护措施很受欢迎。

　　虽然特朗普和他的共和党盟友都没有详细说明他们会改变什么，但众议院议长迈克·约翰逊上个月表示，ACA需要“大规模改革”，如果特朗普获胜，这将提上共和党的议程。

　　理论上，国会可以通过一种被称为“和解”的程序，在没有民主党人投票的情况下修改平价医疗法案。然而，共和党控制参众两院的微弱优势意味着，只要少数几张反对票，就可能使这一努力付诸东流。

　　许多更加雄心勃勃的目标需要国会的批准。一些保守派人士呼吁改变医疗补助计划（Medicaid）的拨款方式。医疗补助计划是联邦和州政府为低收入和残疾人提供的一项医疗保险计划。他们的想法是利用预算和解来获得立法者的批准，以减少联邦政府为人口增长支付的份额。受影响最大的群体主要是高收入的成年人和没有孩子的成年人，而不是“传统的”医疗补助受益者，如孕妇、儿童和残疾人。

　　一个保守的想法是，允许个人使用ACA补贴来购买不符合健康法的交易所计划，这可能需要国会的批准。这可能会导致更健康的人利用补贴购买更便宜、更省钱的计划，从而提高需要更全面保险的老年人和重病消费者的保费。

　　“这类似于ACA的废除计划，”非营利健康信息机构KFF的副总裁兼《平价医疗法案》（Affordable Care Act）项目主管辛西娅·考克斯（Cynthia Cox）说。“这是换了一个名字的废除。”

　　国会可能需要制定一项提案，将消费者ACA补贴的一部分转移到健康储蓄账户，以支付符合条件的医疗费用。

　　特朗普也可以选择绕过国会。他在之前的任期内就是这么做的，当时卫生与公众服务部邀请各州申请豁免，改变他们的医疗补助计划的支付方式——限制联邦资金，以换取各州在运行该计划方面有更大的灵活性。由于对医疗补助计划做出了其他改变，弃权在蓝州和红州都很受欢迎。

　　美利坚大学（American University）政府学助理教授克里斯·埃德尔森（Chris Edelson）说，“特朗普会做任何他认为可以不受惩罚的事情。”“如果他想做什么，他就会去做。”

　　共和党人还有另一个削弱ACA的选择：他们可以什么都不做。临时的、加强的补贴减少了保费成本，并使美国的未参保率降至历史最低，但如果国会不采取行动，这些补贴将于明年年底到期。KFF的数据显示，在12个州，使用联邦平价医疗法案（ACA）交易所注册的受补贴消费者的保费平均将增加一倍或更多。

　　这将意味着更少的人能够负担得起ACA交易所的保险。根据联邦政府的估计，虽然雇主计划覆盖的人数可能会增加，但从2024年到2033年，预计每年将增加170万没有保险的人。

　　许多受影响最大的州，包括德克萨斯州和佛罗里达州，在国会中都由共和党人代表，这可能会让一些议员对让补贴失效犹豫不决。

　　特朗普政府可能会选择停止为该法律辩护，以应对试图推翻该法律部分内容的诉讼。其中一个最引人注目的案例挑战了《平价医疗法案》要求保险公司免费提供一些预防性服务，如癌症筛查和酒精使用咨询。目前约有1.5亿人受益于医保要求。

　　如果司法部在特朗普上任后撤回其请愿书，原告将不必遵守覆盖范围要求——这可能会引发类似的挑战，并产生更广泛的影响。乔治城大学健康政策与法律中心主任扎卡里·巴伦（Zachary Baron）说，最高法院最近的一项裁决为寻求同样救济的其他雇主和保险公司提出法律挑战敞开了大门。

　　与此同时，特朗普可以从他进入椭圆形办公室的第一天起，通过行政命令启动变革。行政命令是具有法律效力的指令。

　　预算与政策优先中心（Center on Budget and Policy Priorities）高级研究员艾莉森·奥里斯（Allison Orris）说，“早期的行政命令将让我们对政府计划推行的政策有一种感觉。”“通过行政命令发出的早期信号将传递出可以遵循哪些指导、法规和政策的信息。”

　　事实上，特朗普在上一届任期内严重依赖这些命令：2017年10月的一项命令指示联邦机构开始修改《平价医疗法案》，并最终增加了消费者获得不符合法律的健康计划的机会。他可能会在新任期的早期发布类似的命令，利用这些命令启动对法律进行强制性修改的过程，比如加强对潜在欺诈行为的监督。

　　奥巴马政府可以尽早采取其他措施来反对《平价医疗法案》，比如削减用于推广的联邦资金，并帮助人们签署《平价医疗法案》的计划。在特朗普执政期间，这两项举措都抑制了入学人数。

　　特朗普还可以利用监管来实施其他保守的提议，比如增加不符合《平价医疗法案》消费者保护的医疗保险计划的覆盖面。

　　拜登政府反对特朗普扩大通常被称为短期健康计划的努力，将这些计划贬低为“垃圾”保险，因为它们可能不包括某些福利，并且可以拒绝为那些已经存在健康问题的人提供保险。

　　预计特朗普政府将利用监管来扭转拜登的逆转，允许消费者保留和更新更长时间的计划。

　　但是，在最高法院裁决联邦法院不再需要服从面临法律挑战的联邦机构之后，起草法规变得复杂得多。在此之后，来自特朗普时代的卫生与公众服务部的任何规定都可能招致更多的努力，以在法庭上阻止它们。

　　一些有ACA计划的人表示他们很担心。Dylan Reed是科罗拉多州Loveland的一个43岁的小企业主，他还记得ACA实施之前的日子，他不想回到保险难买难付的时代。

　　除了注意力缺陷/多动障碍和焦虑外，他还患有硬皮病，这是一种与关节疼痛和四肢麻木相关的自身免疫性疾病。他估计，即使有了ACA计划，他每个月也要为药品支付大约1000美元。

　　他担心，如果没有《平价医疗法案》的保护，他将很难找到针对自己已有疾病的保险。

　　“这绝对是一个可怕的想法，”里德说。“我可能会活下来。我只会感到非常痛苦。”

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