在格伦费尔大厦调查成立七年后，调查结果出炉，结果令人震惊:72人的死亡和数百人的无家可归本是一场可以避免的悲剧。更糟糕的是，这是一个可以预见的问题——格伦费尔大厦的死亡是监管放松的死亡，也是监管放松带来的贪婪的死亡。

　　这面板不费力。这场火灾是中央政府、监管机构和建筑行业“数十年来失败的顶点”，他们未能检查“在高层住宅外墙中使用可燃材料的危险，并根据现有信息采取行动”。

　　到处都有指责，委员会也不回避分摊责任。到2016年，政府已经“充分意识到”可燃覆层和绝缘材料的风险——“特别是对高层建筑”——但“没有根据它所知道的采取行动”。

　　最根本的问题是，安全法规被修改，允许公司自行证明其覆层产品符合特定标准，而不是让这些产品接受独立审查。

　　在利益冲突中，本应监督这种自我监管的监管机构未能发挥作用，政府和地方议会对责任不屑一顾，认为这是别人的问题——一些相关公司尽管知道安全问题，但仍从中获利。

　　放松管制和贪婪的有毒混合物是致命的。其他失败，如预算紧张、消防困难、格伦费尔居民与租户管理组织之间的关系破裂，都加剧了悲剧的发生，但这些都不是悲剧的核心。

　　报告依次详细列举了每个组织的失败。早在1999年，政府就应该能够“注意到”一份议会报告的警告，即“在采取措施将一些外部覆层系统带来的风险降至最低之前，不应该采取导致人员死亡的严重火灾”。

　　该公司“多次”意识到安全标准“不合适”。它“对影响消防安全的事情表现出自满，有时甚至是防御的态度”。所有这一切都变得更糟，因为政府的“放松管制议程……主导了该部门的思维，以至于连影响生命安全的事情都被忽视、拖延或无视”。

　　尽管建筑研究机构在建筑领域拥有“值得信赖的地位”，在国际上被视为消防安全方面的领导者，但在格伦费尔之前，该机构发布了多份关于火灾的报告，这些报告“远非全面”，而且“未能识别或评估导致火灾的重要因素”。它受到利益冲突的困扰，损害了“其完整性和独立性”。

　　使格伦费尔成为一个火药库的覆层和绝缘材料制造商不仅受到了损害，还被发现参与了“系统性的不诚实”，使用“故意和持续的策略来操纵测试过程，歪曲测试数据并误导市场”。调查小组发现，建筑研究机构“参与了这一策略”。

　　个别制造商受到指责。Arconic建筑产品公司生产用于格伦费尔外墙的雨幕面板(称为Reynobond 55 PE)，被发现“故意向市场隐瞒使用Reynobond 55 PE磁带的真实危险程度，特别是在高层建筑上”。

　　自2007年以来(比格伦费尔早10年)，他们就收到了有关这些危险的警告，到2011年，他们“清楚地意识到”，他们的产品“在火灾中表现得更差，比铆接形式危险得多”，但他们仍然“决心利用某些国家(包括英国)监管制度薄弱的地方”。可悲的是，替代品和真正耐火的替代品是可用的，但Arconic并没有从市场上撤回其不安全的产品。

　　生产格伦费尔(Grenfell)使用的绝缘材料的Celotex被发现“开展了一项误导客户的不诚实计划”。其他多家制造商和监管机构也被挑出来批评。

　　这份报告很清楚，而且是确凿的。尽管有很多失败需要解决，但格伦费尔悲剧的核心罪魁祸首是放松监管。在这条链条中，不同行为者的潜在刑事和民事责任将在其他地方确立，但防止格伦费尔这样的悲剧再次发生的关键在于解决监管问题。

　　然而，这并不是最初被许多媒体和权威人士——包括《新欧洲人》杂志(us at the New European)令人难忘的封面——所强调的那个恶棍。早在收集任何证据之前，更不用说今天发布的1700页系统性报告了，责任就落在了政府紧缩计划的头上。

　　这为专栏提供了大量的素材，并让一些耸人听闻的说法抓住了公众的想象力——格伦费尔被危险的覆层覆盖，这样富裕的居民就不必去看它了(很久以前就被揭穿了——它的目的是让塔楼在夏天更凉爽，在冬天更温暖)。

　　或者是由于政府削减开支造成的。事实上，如果市政委员会不是出于好意，但最终误入歧途，试图改善和翻新这座塔，火灾就不会发生。

　　72人在格伦费尔大厦丧生，数百人的生命受到不可挽回的损害。自格伦费尔事件以来，英国各地成千上万的人多年来一直生活在对自己公寓覆层的恐惧中，其中一些人还面临着纠正这个问题的巨额账单。

　　为那些被杀害或无家可归的人伸张正义，找到合适的罪魁祸首，为那些仍然被困在不安全公寓里的人找到合适的补救措施，这些都取决于找到这场悲剧的正确罪魁祸首，而不是为了符合我们的政治而扑在第一个人身上。责备错误的原因减少了对正确原因的关注。

　　正如报告所示，格伦费尔的故事中不乏真正的恶棍。那些急于得出政治上方便的结论的人根本不属于这个名单的顶端——但他们把水搅浑了，让伸张正义变得更加困难了。今天也应该给他们一些自我反省的空间。